data |
|||||||||
Imię i nazwisko: |
|||||||||
Adres: | |||||||||
Nr rej: | |||||||||
Oświadczenie | |||||||||
Oświadczam, że z przyznanego mi limitu w wysokości : |
km w miesiącu: |
2023 r. | |||||||
przejechałem\am: |
km |
||||||||
Proszę o potrącenie z tytułu: |
|||||||||
1. urlopu |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
2. delegacji |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
3. zwolnienia lekarskiego |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
||||||||
razem odliczeń = |
km |
||||||||
Rozliczenie należności : | |||||||||
km x |
/km = | ||||||||
SŁOWNIE: | |||||||||
Akceptuję |
w/w kwotę otrzymałem |
||||||||
......................................... | ........................................... |